Unfall Gehirn

Versicherung verweigert Zahlung wegen angeblicher Vorschäden – Erfolgreiche Durchsetzung der vollen Versicherungsleistung vor Gericht 

In der versicherungsrechtlichen Praxis zeigt sich immer wieder ein typisches Konfliktmuster: Nach Eintritt eines Schadensfalls bestreiten Versicherungen ihre volle Leistungspflicht mit dem Hinweis auf angebliche „Vorschäden“. Versicherungsnehmer sehen sich dann häufig mit der Behauptung konfrontiert, gesundheitliche Beeinträchtigungen oder strukturelle Veränderungen hätten bereits vor dem versicherten Ereignis bestanden und seien daher anspruchsmindernd zu berücksichtigen. Der nachfolgend dargestellte Fall veranschaulicht beispielhaft, dass dieser Einwand nicht selten erhoben wird, jedoch einer sorgfältigen rechtlichen und medizinischen Prüfung standhalten muss. Besonders deutlich wurde dies in einem Verfahren, das ich meine Kanzlei gegen ein Versicherungsunternehmen geführt hat.

Ausgangslage - Unfallbedingte Dauerinvalidität

Ausgangspunkt war ein schwerer Unfall. Ein zuvor im Alltag vollständig selbständiger Pensionist erlitt einen folgenschweren Sturz. Der Mann führte bis dahin ein aktives und unabhängiges Leben, reiste regelmäßig und widmete sich anspruchsvollen Freizeitaktivitäten. Im Zuge des Sturzes prallte er mit dem Hinterkopf gegen eine Betonwand. Die medizinischen Folgen waren gravierend. Diagnostiziert wurde ein schweres Schädel-Hirn-Trauma dritten Grades. In weiterer Folge entwickelten sich massive kognitive Defizite, Orientierungsstörungen, eine ausgeprägte motorische Aphasie und letztlich eine dauerhafte Pflegebedürftigkeit. Aus medizinischer Sicht bestand kein Zweifel daran, dass die schwerwiegenden Einschränkungen unfallkausal waren.

Verweigerung der Auszahlung wegen behaupteter Vorschlägen

Dennoch verweigerte die beklagte Versicherung die Auszahlung der vollen Versicherungsleistung. Der Versicherer argumentierte, beim Kläger hätten bereits vor dem Unfall alters- und krankheitsbedingte Vorschäden bestanden, insbesondere leichtgradige vaskuläre Veränderungen des Gehirns. Diese seien als Vorinvalidität oder zumindest als anspruchsmindernder Mitwirkungsanteil zu berücksichtigen. 

Derartige Argumentationslinien sind aus dem Versicherungsrecht wohlbekannt. Versicherungen berufen sich im Leistungsstreit regelmäßig auf vorbestehende Befunde, um eine Reduktion der Entschädigung zu rechtfertigen. Für Versicherungsnehmer ist dabei oft schwer nachvollziehbar, welche rechtliche Bedeutung solchen Befunden tatsächlich zukommt.

Gerichtliche Entscheidung - keinerlei Auswirkungen auf die Leistungsfähigkeit

Das gerichtliche Verfahren brachte eine entscheidende Klarstellung. Zwar konnten beim Kläger leichtgradige vaskuläre Veränderungen festgestellt werden, wie sie bei Menschen fortgeschrittenen Alters nicht ungewöhnlich sind. Ausschlaggebend war jedoch die Frage, ob diesen Befunden eine funktionelle Relevanz zukam. Der gerichtlich bestellte neurologische Sachverständige stellte unmissverständlich fest, dass die vorbestehenden Veränderungen vor dem Unfall keinerlei Auswirkungen auf die Leistungsfähigkeit des Klägers (und dessen Gehirn) gehabt hatten. Es bestanden keine neurologischen Ausfälle, keine kognitiven Einschränkungen und keine alltagsrelevanten Defizite. Der Kläger war vor dem Unfall voll „funktionstüchtig“. 

Damit zeigte sich ein zentraler Aspekt, der im Versicherungsrecht häufig verkannt oder verkürzt dargestellt wird: Ein medizinischer Befund allein begründet noch keine anspruchsmindernde Vorinvalidität.

Genau an diesem Punkt setzte die rechtliche Beurteilung an. Nach den in diesem Fall maßgeblichen Versicherungsbedingungen ist eine Vorinvalidität nur dann leistungsrelevant, wenn bereits vor dem Unfall jene konkrete körperliche oder geistige Funktion beeinträchtigt war, die später durch das Schadensereignis betroffen ist. Vorschäden ohne funktionelle Auswirkungen sind rechtlich nicht geeignet, eine Kürzung der Versicherungsleistung zu rechtfertigen. Das Gericht folgte dieser gefestigten Rechtsprechung konsequent. Das Gericht sprach in seinem Urteil aus: Maßgeblich sei die tatsächliche Funktionsbeeinträchtigung und nicht das bloße Vorliegen struktureller oder radiologischer Veränderungen.

Auch der von der Versicherung ins Treffen geführte Mitwirkungsanteil hielt einer näheren Prüfung nicht stand. Der neurologische Sachverständige bewertete den Einfluss der vorbestehenden Veränderungen auf die eingetretenen Unfallfolgen mit 15 Prozent. Dieser Wert blieb deutlich unter der vertraglich vorgesehenen Schwelle von 25 Prozent, ab der eine Leistungskürzung überhaupt zulässig gewesen wäre. Weitere Vorerkrankungen konnten nicht als unfallrelevant festgestellt werden. Damit bestand weder medizinisch noch rechtlich eine tragfähige Grundlage für eine Reduktion der Versicherungsleistung.

Das Gericht gelangte folgerichtig zu einem klaren Ergebnis: Die unfallkausale Dauerinvalidität war mit 100 Prozent zu bewerten, ohne Abzug einer Vorinvalidität. Meinem Mandanten als Kläger stand die volle Versicherungsleistung zu. Der von der Versicherung erhobene Einwand angeblicher Vorschäden erwies sich im konkreten Fall als nicht geeignet, den Anspruch zu mindern. 

Für meinen Mandanten bedeutete dies den Erhalt der ihm laut der Versicherungspolizze zustehenden Entschädigungsleistung im hohen 6-stelligen Bereich. Damit waren die Angehörigen in der Lage, die notwendige langfristige 24h-Pflege sowie den Umbau zu barrierefreiem Wohnen zu gewährleisten.

Conclusio:

Für Versicherungsnehmer ist diese Rechtsprechung von erheblicher praktischer Bedeutung. Der Hinweis auf „Vorschäden“ wird von Versicherungen im Leistungsstreit häufig als zentrales Verteidigungsargument verwendet. Der dargestellte Fall zeigt jedoch, dass eine differenzierte rechtliche und medizinische Analyse unerlässlich ist und pauschale Kürzungen keineswegs selbstverständlich sind. Als Rechtsanwalt mit Spezialisierung auf Versicherungsrecht unterstütze ich Mandanten regelmäßig bei Leistungsablehnungen, Streitigkeiten mit Versicherungen und der Durchsetzung berechtigter Ansprüche. Gerade wenn Versicherer ihre Zahlungspflicht unter Berufung auf angebliche Vorschäden bestreiten, ist eine fundierte rechtliche Prüfung oft entscheidend für den Ausgang des Verfahrens.